札幌市公式ホームページ利用者アンケートモニター応募フォーム

札幌市公式ホームページについてのアンケートにご協力いただくモニターの応募フォームです。
ご入力いただきました個人情報は、モニター選考結果の通知、アンケート回答の分析、謝礼の送付にのみ使用します。

応募締め切り

令和7年（2025年）2月28日（金曜日）まで

選考結果について

選考結果は入力していただいたメールアドレスあてにお知らせします。
メールアドレス欄には、受信可能なアドレスを入力してください（打ち間違いのないようご注意ください）。

 

入力欄

お名前（必須）
フリガナ（必須）
年齢（必須）
選択肢 19歳以下  20～29歳  30～39歳  40～49歳  50～59歳  60～69歳  70～74歳  75歳以上
郵便番号（必須） ハイフンを抜いた7桁の番号を半角数字で入力してください。 例）0608611
住所（必須）
電話番号（必須） 半角数字とハイフンのみで入力。携帯電話可。 例）011-211-2111
メールアドレス（必須） ※半角英数字で入力してください。
メールアドレス（再入力）（必須） ※半角英数字で入力してください。
インターネット利用歴（年数）
あなたは、障がいをお持ちですか？（必須）
選択肢 障がいがない  障がいがある
障がいをお持ちの方にお聞きします。どのような障がいですか？ （複数選択可能）
選択肢 視覚障がい  聴覚障がい  音声・言語・そしゃく機能障がい  肢体不自由（上肢）  肢体不自由（下肢）  肢体不自由（体幹）  身体障がい（内部）  知的障がい  精神障がい  発達障がい  その他の障がい
障がいをお持ちの方にお聞きします。ホームページを閲覧する上で使用している支援機器や支援ソフト等はありますか？ （複数選択可能）
選択肢 点字ディスプレイ  画面読み上げソフト（音声読み上げソフト）  画面拡大ソフト  音声認識ソフト  キーボード補助具  マウス補助具  その他

  

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