建築協定認可申請書

　下記のとおり建築協定を締結したいので、建築基準法	第70条第1項
第76条の3第2項	の	
規定により関係書類を添えて申請します。	

年　　月　　日　
　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
建築協定の概要	1	協定区域の地名・地番	　	
	2	建築物に関する協定事項	　	
	3	有効期間	　	
	4	違反があつた場合の措置	　	
5	協定区域の面積	m2　　　　　　	
6	用途地域	　	
7	その他の地域・地区	　	
8	土地の所有者等の人数	土地の所有者	建築物の所有を目的とする	法第77条の規定による建築物の借主	合計	
			地上権を有する者	借地権を有する者			
		人	人	人	人	人	
※　受付欄	　備考	
　		
注　※印のある欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。