行政財産使用許可書
許可番号　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
住所(所在地)
申請者
氏名(名称及び代表者氏名)
札幌市長　　　　　　　　印　
　　　　年　　月　　日申請の行政財産の使用について下記のとおり許可します｡
記
1　使用許可財産の名称
所在地
使用許可面積又は数量
2　使用目的
3　使用方法
4　使用期間及び期間更新の方法
5　使用予定人員
6　使用料の額、納期及び改定
7　使用料の不還付
8　加算料
9　使用上の制限(転貸の禁止。形質の改変等)に関する事項
10　使用許可の取消等
11　原状回復及び損害賠償に関する事項
12　有益費等の請求権の放棄
13　実地調査等
14　その他必要な事項	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。