下水道事業受益者負担金延滞金減免決定(却下)通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けをもって延滞金減免の申請がありましたが、下記のとおり延滞金を減免(却下)することに決定したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第19条第3項の規定に基づき通知します。	
　	摘要	　	　	
	納入通知書番号	年度	期別	負担金額	延滞金額	減免申請延滞金	決定		
						計算基礎	金額	減免する延滞金	納付すべき延滞金		
	　	　	　	円	円	自　年　月　日
至　年　月　日	円	円	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。