受託物品検査証明書
第　　　　　号　　
年　　月　　日積　	トラック番号　　　航空便
貨車番号
持込	委託者氏名
札幌市中央卸売市場　　　　　　部卸売業者
受託者
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称	
品目銘柄(等級)	　	
総出荷数量	　	
損敗又は内容相違の数量	　	
損敗又は内容相違の程度	　	
損敗又は内容相違の原因と認める事項	　	
検査日時	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分	
到着日時(業務規程第50条第1項第3号の規定による卸売に係る受託物品にあっては引渡日時)	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分	
その他参考事項	　	

　　札幌市中央卸売市場業務規程	第54条第2項
第68条第2項	の規定による確認の結果は、上記のとおりであることを証明する。	

　　　　　　年　　月　　日

札幌市長　　　　　　　　印　　
　備考　業務規程第５０条第１項第３号の規定による卸売に係る受託物品にあっては、その他参考事項を記載する欄に引渡場所を記載する。