介護保険負担限度額認定申請書

　　（宛先）札幌市　　区長

　次のとおり、関係書類を添えて食費・居住費等に係る介護保険負担限度額認定の申請をします。
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日　	
被保険者氏名				
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日　	性別	男・女	
被保険者住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	
利用事業所の所在地及び名称	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	
利用サービスの種類	施設入所・短期入所	
入所年月日	年　　　月　　　日	
収入等に関する申告	□　生活保護を受給している者及び境界層に該当する者	
	　　市町村民税世帯非課税であって、非課税年金(遺族年金※・障害年金)を受給している者
□　受給している年金の保険者（日本年金機構・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済）
　　※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金を含みます。	
	□　市町村民税世帯非課税であって、非課税年金(遺族年金・障害年金)を受給していない者	
	□　課税層特例（この場合、別途申告書の添付が必要です。）	
	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	
※申請者が被保険者本人の場合は、記入不要です。

※生活保護を受給している方及び境界層該当証明書を添付している方は、以下について記入不要です。	
配偶者に関する事項	配偶者（事実婚を含む。）の有無	有・無	
	住民登録上の世帯		
	フリガナ		被保険者番号											
	配偶者氏名		個人番号													
			生年月日	年　　月　　日	
	現住所
※被保険者と同一世帯の場合は記入不要です。	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)

	本年1月1日の住所（1～7月適用開始分は前年1月1日）
※現住所と同一の場合は記入不要です。	〒　　　―

	市町村民税課税状況	
			課税・非課税	
預貯金等に関する申告※配偶者分は（）内に　記入	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円（夫婦は1,500万円）超	
	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円（夫婦は1,500万円）以下	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
（現金・負債を含む。）	円	
		（　　　　）円		（　　　　）円		（　　　　）円	
	※預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円（夫婦は1,500万円）超の場合、不承認となる場合があります。	
　札幌市記入欄
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。