介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
　　(宛先)札幌市　　区長
　次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
フリガナ		申請年月日	年　　月　　日　　	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生　年　月　日	年　　月　　日	性別	男・女	
被保険者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
現在の状況
※１～３のうち該当するものに○	１　在　宅	２　入　院　中	退院（所）予定日
※「現在の状況」欄で２又は３を選んだ場合は記入
※改修完了後も入院（所）中の場合は支給対象外です。	
	３　特別養護老人ホーム、介護老人保健施設又は介護医療院（介護療養型医療施設を含む。）入所中		
		　　　　　　年　　月　　日	
住宅所有者氏名	※被保険者本人と異なる場合は承諾書を添付	本人との関係	　	
申請者氏名	※被保険者本人の場合は記入不要	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

費目	・居宅介護住宅改修費　　　　　・介護予防住宅改修費	
改修の内容・箇所及び規模	(改修内容)
	(改修箇所等)
※工事費内訳書等の添付書類で明らかな場合は省略可	
施工事業者名	　	
着工予定日	年　　月　　日	改修費用・見積額	円	
※　居宅介護支援事業者等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、改修前の状況が確認できる日付入りの写真、改修の予定の状態が確認できるもの、見積額の内訳の確認できる書類を添付してください。また、改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。

【改修完了後記載欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日：　　　　年　　月　　日
着工日	年　　月　　日	完成日	年　　月　　日	
領収日	年　　月　　日	改修費用	円	
現在の状況	在宅　※入院（所）中の場合は支給対象外です。	その他（　　　　　　　　）	
	申請時に入院（所）中だった場合は、退院（所）日　　　　年　　月　　日	
※　改修完了後、着工日、完成日、領収日及び改修費用について記載するとともに、領収証、その費用内訳の確認できる書類(工事費内訳書等)、改修後の状況が確認できる日付入りの写真を添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込
依頼欄

※委任状、代表相続人指定届に口座の指定がある場合は記入不要	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。