(表)
国民健康保険高額療養費支給申請書
　	　　年　　月　診療分	(ア・イ・ウ・エ・オ・未)	
（多数・合算）
①国民健康保険被保険者記号番号	②療養を受けた被保険者の個人番号・氏名・
  生年月日													
					
国札　　　　　―			　　年　　月　　日生		
③療養を受けた期間と日数	　　年　　月　　日から
　　　　　　　　日まで(　日間)	④
傷病名	別紙明細書のとおり	
⑤療養を受けた病院等の名称及び所在地	所在地	　	⑥科別	医科・歯科

入院・通院	
	名称	病院・医院			
⑦　③の期間に受けた療養に対し病院等に支払った額	円	
⑧　備考	　	
⑨　上記のとおり申請します。
　　年　　月　　日
世帯主個人番号	

	

	

	

	

世帯主住所　　札幌市　　区　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(宛先)　札幌市　　区長	
⑩
世帯主の
振込先
金融機関名	保険料の口座振替をしている方で、同じ口座に高額療養費の振込を
希望する　　　・　　　希望しない　　	
	銀行・信金
信組・農協	本店・出張所　
支店・支所　　	
	預金種目	店番号　　　　　口座番号
〔　　　　　〕―〔　　　　　　　　〕	
	普通・貯蓄
その他(　　　)		
(領収書確認　　　　　円)
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

(裏)
◎記載上の注意事項
1　この申請書は、次によって作成してください。
(1)　1か月ごと、被保険者ごと、医療機関ごとに作成してください。
(2)　同じ医療機関で、医科と歯科の療養を受けたときは、別々に作成してください。
(3)　同じ医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成してください。
2　③欄の療養を受けた期間は、療養を受けた期間のうち、同一月内の期間についてのみ記入してください。
3　⑦欄の病院等に支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し、保険診療とならないもの(例えば、特別室料、歯科の自由診療、出産の費用等)及び入院時に食事療養を受けた場合の標準負担額については除いてください。ただし、その額が明確でないときは、医療機関等に支払った金額を記入して⑧備考欄にその旨を記入してください。
4　資格確認書又は資格情報通知書と領収書は、必ず提出してください(確認後お返しいたします。)。
5　支払は、診療を受けた月から、おおむね3～4か月後になります。