札幌市公民館使用申込書	※
受付番号	　	
使用目的	　	使用日時	　年　月　日(　曜日)

　　　　時　　分から

　　　　時　　分まで	午前
午後
夜間
全日	
使用する室	　	使用人員	人	使用備品	　	
使用料	※

円	特別設備の設置又は特殊物件の搬入	　	
上記のとおり使用したいので申し込みます。

　　　年　　月　　日

(あて先)札幌市教育委員会	団体名

住所

代表者氏名
電話　　　　　　　　　　　

担当者氏名
電話　　　　　　　　　　　	

※上記申込みについて使用承認をいたしたい。	
※

　受付年月日　　年　　月　　日	　	　	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。