札幌市公民館使用料減額(免除)申請書	※
受付番号	　	
使用目的	　	使用日時	　年　月　日(　曜日)

　　　　時　　分から

　　　　時　　分まで	午前
午後
夜間
全日	
使用する室	　	使用料	※	
		減額(免除)	※	
減額(免除)申請の理由	　	
上記のとおり使用料の減額(免除)を申請します。

　　　年　　月　　日

(あて先)札幌市教育委員会	団体名

住所

代表者氏名
電話　　　　　　　　　　　

担当者氏名
電話　　　　　　　　　　　	

※上記申請について使用料の減額(免除)をいたしたい。	
※

　受付年月日　　年　　月　　日	　	　	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。