軽自動車税（種別割）（原付・小型特殊）標識再交付申請書	No．	
　　　　年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり標識の再交付を申請します。	
所有者又は使用者	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
所有(使用)者との関係	　	
車名及び型式	　	車台番号	　	
総排気量	cc(KW)	旧標識番号	　	
申請の理由(毀損、亡失した年月日等を具体的に記入してください。)
1　毀損　　2　亡失　　3　摩滅　　4　その他	
旧標識	返納
未返納	
注１　この申請書を提出する際、標識交付証明書及び標識を同時に返納してください。
　２　太枠内のみ記入してください。