保全差押金額決定通知書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　納税者
　(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名　　　　　　　　　　様
　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　下記のとおり保全差押金額を決定しましたので、地方税法第16条の4第2項の規定により通知します。	
保全差押金額	調定年度	賦課年度	税目	納期限	金額	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。