札幌市視聴覚障がい者情報センター使用登録申請書	
　	使用者氏名	　	生年月日	年　月　日生	　	
	住所	電話　(　　　)　　　　番		
	申請理由	　		
	障害名	　		
	身体障害者手帳	番号	第　　　　　　　　　　号		
		種別等級	種　　　　　級		
　上記のとおり札幌市視聴覚障がい者情報センターの使用について登録を受けたいので申請します。
年　　月　　日　　
　　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。