受益者住所・氏名	　	
		　	下水道事業受益者負担金減免決定(却下)通知書	番号	　	　	受益者(納付管理人)住所・氏名	
	様　						住所

　　　　　　　　　　　　様	　	
		年　　月　　日　　
札幌市長　　　　　　　印　　　
下記のとおり負担金を減免する(しない)ことに決定したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第16条第7項の規定に基づき通知します。			
　	
　	申請のあった土地の所在	地積	左のうち減免対象地積	減免対象負担金額	減免率	減免額	減免(減免しない)理由	　	
	条(町)　　丁目	地番								
	　	　	m2	m2	円	％	円	　		
			　	　	　	　						
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	計	　	　		
　　上記の結果、あなたの負担金総額は下記のとおりです。	
　	従来の負担金総額	減免額	減免後の負担金総額	　	年度　期以降分として納付すべき額	　	
					総額	年度 期	年度　　期から
年度　　期まで		
	(A)　　　円	(B)　円	(A)－(B)円						
					円	円	円
各期		
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　市長印の寸法は、方10ミリメートルとし、あらかじめ印刷して使用することができる。
　3　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。