支払期限猶予申請書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　　　年　　月　　日付け貸付決定の土地区画整理事業資金貸付金の償還について、次のとおり支払期限の猶予を申請します。
借受金額	円	
当初の支払方法	支払期日	金額	
	第　　回　　年　　月　　日
第　　回　　年　　月　　日	円
円	
変更後の償還方法	支払期日	金額	
	第　　回　　年　　月　　日
第　　回　　年　　月　　日	円
円	
変更の理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。