年　　月　　日　　

　（宛先）札幌市長

法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

児童福祉施設休止承認申請書

　児童福祉法第35条第12項の規定に基づき児童福祉施設を休止したいので、児童福祉法施行規則第38条第2項の規定により承認を申請します。

1　名称、種類及び所在地

2　休止の理由

3　入所させている者の処置

4　休止予定期間

5　その他必要と認められる事項

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。