高額障害児入所給付費支給申請書
　　(宛先)　札幌市長
　次のとおり、関係書類を添えて高額障害児入所給付費の支給を申請します。
　年　　月　　日
申請者
(保護者)	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	個人番号															
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
入所給付決定に係る児童氏名	　			
		性別	男・女	続柄	　	
入所給付決定に係る
児童が利用した制度	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　②児童福祉法　③介護保険法	サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	円	
	制度(①～③)	受給者証番号又は被保険者証番号	サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請に係るサービス利用月	　　年　　月分	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　同一世帯に属する他の支給決定障害者等	氏名	生年月日	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　②児童福祉法　③介護保険法	
	個人番号		制度(①～③)	受給者証番号又は被保険者証番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
														　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
														　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
														　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　支払額を証する領収書を添付してください。
2　世帯範囲の特例の適用を受けている場合は、その世帯範囲で申請してください。
3　申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。
　高額障害児入所給付費等を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。