肢体不自由児通所医療受給者証	
公費負担者番号										
公費受給者番号										
通所給付決定保護者	居住地		
	フリガナ		生年月日	
	氏　　　名		　年　　月　　日	
	被保険者証の記号及び番号		保険者名
及び番号		
負担上限月額	肢体不自由児通所医療(食事療養を除く。)	月額　　　　　　　　円	
適用期間	　　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日まで	
交付年月日	年　　月　　日	
支給市町村名
及び印	札幌市　　区

札幌市　　区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。