(表)
　	催物開催臨時客席等設置	届出書	
　	
年　　月　　日　

　　(宛先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	（電話　　　　　番）　	
	名称	　	本来の用途	　	
目的及び内容	　	
開催期間	　	開催時間	　	
使用場所	位置	面積	客席の状況	
	階	m2	　	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
臨時に客席及び舞台を設ける場合の数・設置方法	客席の設置数	席	舞台の設置数	か所	
	　	
収容人員	人	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	人	
入場予想人員	人	現場責任者氏名	　	
防火管理者氏名	　	消防計画の有無	有　・　無	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄には、記入しないこと。
　　3　使用する防火対象物の平面図を添付すること。
　　4　臨時客席等設置届出書にあっては、自主消防計画書を添付すること。

　(裏)
調査欄
　　調査年月日　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　調査員　　　　　消防署　　　　　　　　　 出張所(係)

職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	

調査事項

1　客席
2　舞台
3　防炎処理
4　その他	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。