煙火	打上げ仕掛け	届出書	
　	
年　　月　　日　

　　(あて先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
打上げ仕掛け	予定日時	自

至	
打上げ仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ仕掛け	に直接従	　	
事する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　その他必要な事項欄は、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。