□　印鑑登録証亡失等届出書
□　印鑑登録廃止申請書	
	(宛先)札幌市長	年　　月　　日		
	印　 　　鑑	印　鑑　登　録　者	住　　所			
						
			フリガナ			
			氏　　名			
			生年月日	年　　月　　日		
	登録番号			
	届出等の
理由	□印鑑登録証の亡失　□登録の廃止　□登録印鑑の亡失
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	届出人又は
申請人
(窓口に来た
方)	□　本　人			
		□　代理人	住　　所			
			氏　　名			
［注意事項］
　1　該当する□にレをつけてください。
　2　印鑑登録証亡失等の届出を代理人が行うときは、印鑑登録者の登録された印鑑を押
　 印した委任の旨を証する書面を添えてください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることがで
　きる。