廃棄物管理責任者選任(変更)届
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　	　	
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　 　　　　　　　　
E-mail　　　　　　 　　　　　　
　札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例第20条の規定により廃棄物管理責任者を選任(変更)したので、次のとおり届け出ます。	
建築物の所在地	札幌市　　　　区	
建築物の名称	　	
選任(変更後)	職	　	
	氏名	　	
	連絡先	電話　　(　　)　　　	
	選任(変更)年月日	　　　　年　　月　　日	
変更前	職	　	
	氏名	　	
	連絡先	電話　　(　　)　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。