一般廃棄物	収集運搬業
処分業	
事業範囲変更許可申請書
年　　　月　　　日　
　　(宛先)札幌市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　	　　　　　	
　	電話　　　(　　　)
担当者　　　　　　　 　　　　　　
E-mail　　　　 　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第1項の規定により一般廃棄物	収集運搬業
処分業	の事業	
範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて、次のとおり申請します。
	
許可年月日	　　　　年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　号	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更の係る事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力	　	
※備考	※受付欄	　

	
注1　事業の用に供する施設の設置場所及び処理能力については、一般廃棄物処分業の事業範囲の変更の許可の申請の場合にのみ記入してください。
　 2　※印の欄は、記入しないでください。
　 3　次の書類及び図面を添付してください。
　　(1)　事業計画の概要を記載した書類
　　(2)　事業の用に供する施設の構造を明らかにする図面及び当該施設の付近の見取図
　　(3)　申請者が前号に掲げる施設の所有権を有しない場合には、賃貸借契約書等
　　(4)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為、登記事項証明書及び組織図
　　(5)　申請者が個人である場合には、住民票の写し
　　(6)　申請者が法第7条第5項第4号イからヌまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　　(7)　申請者が当該事業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有することを証する書類
　　(8)　その他市長が必要と認める書類	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。