危険作業届出書	
年　　　月　　　日
(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	(完成検査　　年　月　日第　　　号)	
危険物の類・品名・数量	第　　　類	
作業目的	　	
作業時間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
作業方法	　	
危険物除去方法
貯蔵(移転)場所	　	
危険物保安監督者
危険物取扱者	　	作業会社名
実施責任者	　	
その他	　	
※　受付欄	※　経過欄	※指示事項	
　	　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。