消費者訴訟費用資金貸付申請書
年　　月　　日　　
　　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　札幌市消費生活条例及び札幌市消費生活条例施行規則に定める条項を承知し、下記のとおり訴訟費用資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
被害額	円	訴訟の目的の価額	円	
訴訟費用の額	円	貸付申請額	円	
申請理由	提訴のため・応訴のため			
申請者	ふりがな
氏名
	職業	(勤務先)	
			(所在地)	
		住所	(〒　　)
電話(　　)　　　　　	
	生年月日	年　月　日(満　歳)			
相手方	氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	　	　	
	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	　	
連帯保証人	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	職業	(勤務先)	
	申請者との関係	　		(所在地)	
訴訟代理人	氏名	(満　　歳)	事務所	(名称)	
					
				(所在地)	
	住所	　			
				(電話)(　　)	
					
提訴(予定)又は応訴(予定)年月日及び裁判所名	　	
備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。