札幌留学生交流センター宿泊室使用承認書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　次のとおり札幌留学生交流センターの宿泊室の使用を承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
施設の種類	単身者用
世帯用	宿泊室　　　　号室(　　　　階)	
使用期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
使用料	月額　　　　　　　　円	
特記事項	当該宿泊室を使用することができる者は、申請者のほか、次の者に限る。	
	　	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。