介護保険料減免申請書

　　（宛先）札幌市　　区長

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、介護保険料の減免を受けたいので、理由を証する書類を添えて申請します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
減免対象年度	　	個人番号		
申請理由	　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。