介護保険　給付の支払一時差止決定通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　　年　　月　　日に、あなたは保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は、別紙のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では、滞納のある方に対し、保険給付の支払を一時差し止める措置が定められています。
　したがって、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、あなたに対し、保険給付の支払の一時差止を行うことを決定しましたので、通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
　なお、今回、給付の支払の一時差止の対象となるサービスは下記のとおりです。
給付種目	　	　	
	　	　	
差止対象となる給付額	円　	

　滞納保険料の内訳は別紙のとおり

　なお、この通知により、保険給付の支払の一時差止が行われた場合でも、災害その他の特別の事情があると認められる場合には、この措置を解除することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに被保険者証を添えて、　　　　　　　　に申し出て下さい。

　別紙の内容は、　　　　　年　　　月　　　日現在において作成したものです。
　既に納付済の保険料がある場合は行き違いですので、至急ご連絡ください。
　このほかにも未納保険料がある場合は、速やかに納付願います。

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

別紙
【滞納保険料】	　	

被保険者番号	年度	期別	納期限	保険料	滞納額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計