介護保険料徴収猶予申請書

　　(あて先)
　　札幌市　　　　区長
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、徴収猶予の承認を受けたいので、理由を証する書類を添えて申請します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
※　申請者が被保険者本人の場合は記入不要　　
申請理由	　	
	　	
	　	

調定年度	賦課年度	期別	徴収猶予申請金額	徴収猶予申請期間	
			納期限	保険料額	延滞金額	計	猶予開始日	猶予終了日	日数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	猶予中納付約束	無・有(別添)	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。