介護保険料徴収猶予決定(却下)通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

札幌市　　　　　　　
区長　印　　

　先に申請がありました　　　　年度分介護保険料の徴収猶予については、下記のとおり決定したので通知いたします。
記
徴収猶予決定年月日	理由：	
　		
決定内容	調定年度	賦課年度	被保険者番号	被保険者氏名	
　	　	　	　	　	

決定の対象となる保険料の内訳	徴収猶予期間	
期別	納期限	保険料額	延滞金額	猶予額	開始日	満了日	日数	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
ご注意
　　この徴収猶予期間満了日までに納付がない場合、滞納処分を行うことがあります。事情に変化があれば速やかにご連絡ください。

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。