介護保険料徴収猶予決定(変更・取消)通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市　　　　　　　
区長　印　　

　　　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で承認しました介護保険料の徴収猶予について、下記のとおり変更したので(取り消したので)通知いたします。
記

決定年月日	理由：	
　		
調定年度	賦課年度	被保険者番号	被保険者氏名	
　	　	　	　	

決定の対象となる保険料の内訳	決定前徴収猶予期間	決定後徴収猶予期間	
期別	納期限	保険料額	延滞金額	猶予額	開始日	満了日	日数	開始日	満了日	日数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。