受付番号	

札幌市市民活動サポートセンター使用承認書

年　　月　　日

　　　　　　　様

札幌市長　　　　　印

　下記のとおり使用することを承認します。
記
使用目的	　	
使用施設	□事務ブース(　　　m2)　□大ロッカー　□小ロッカー	
使用期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
特別設備の設置等	物件名(　　　　　　　　　)
数量(　　　　　　　　　)	
使用料(月額)	※　事務ブース　　　　　円　　ロッカー　　　　　円	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。