療養介護医療受給者証	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
支給決定障害者	フリガナ	　	
	居住地	　	
	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	　　年　　月　　日	
	被保険者証の記号及び番号	　	保険者名及び番号	　	
医療機関名	　	
所在地・電話番号	　	
自己負担上限額	療養介護医療	月額　　　　　　　　　　円	
	食事療養	月額　　　　　　　　　　円	
支給決定期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
支給市町村名及び印	
　札幌市　　区

札幌市　　区　印	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。