第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

指定自立支援医療機関指定(更新)申請却下通知書

　指定自立支援医療機関の指定(更新)の申請について、次の理由により却下しましたので通知します。

1　医療機関の名称

2　却下理由

備考　
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。