第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　　　印　　

介護給付費等支給(変更)申請却下通知書

　介護給付費(訓練等給付費)の支給(変更)決定に係る申請については、次の理由により却下することとしましたので通知します。

1　申請事項

2　利用者氏名

3　却下の理由

備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。