札幌市若者支援施設使用料減額（免除）決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　印　

下記のとおり使用料を減額（免除）します。

記

使用目的	

使用日時	
使用室名	
使用料	
減額（免
除）金額	
差引納入
金　　額	

使用日	
使用時間	

	

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～	
	
円	
円	
円	

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～	
	
円	
円	
円	

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円	
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円	
円	

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～	
	
円	
円	
円	

	
計	
円	
円	
円	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。