第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　印　　

特定教育・保育施設等確認取消・効力停止通知書

　特定教育・保育施設	の	確　　　認	について、下記のとおり	取り消すので	通知します。	
　特定地域型保育事業者		確認の効力		停止するので		

記

施設・事業所番号　

確認取消年月日　　　年　　月　　日
効力停止期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

停止の範囲　

施設・事業種別　

施設・事業所名　

取消（停止）理由　

その他　

備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。