子ども心身医療センター使用料・手数料減額（免除）申請書

（宛先）札幌市長
　　年　　月　　日　

下記のとおり使用料・手数料の減額（免除）を申請します。

記	
申 請 者
（保護者）	氏　名		
	現住所	電話　　（　　）　　　	
	生年月日
（年齢）	　　　　　年　　月　　日（満　　歳）	
	勤務先（又は職業）	電話　　（　　）　　　	
患　　者
（児　童）	氏　名		
	生年月日
（年齢）	　　年　　月　　日（満　　歳）	
減額（免除）を申請する使用料又は手数料		
減額（免除）を申請する理由	
	
注　この申請書には、減額（免除）を申請する理由を証する書類を添付してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。